[별지 제24호 서식]

자체설치확인보고서
□융복합 □설치의무화 □지역지원
신청자		기관명 (성명)			전화
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		E-mail			FAX
		주 소	□□□□□
설치장소		기관명 (성명)		관리자			연락처
				E-mail			Fax
		주소	□□□□□
시공자		시공기업/ 제조업체명 (사업자번호)		대표자	(인)		연락처
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		주소	□□□□□
에너지원				용량
사업기간		년 월 일 ∼ 년 월 일
상기의 신․재생에너지 설비의 설치가 완료되어 설치확인 기준 준수 등 현장점검 결과 적합함을 확인하였음을 보고하오며, 설치확인기준 점검결과가 사실과 다를 경우 시정조치 및 보조금 환수 등의 불이익을 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 자 (대 표 자) : (인) *자체설치확인 현장확인자 : (인) 신․재생에너지센터소장 귀하
첨부	[별지 제25호 서식]의 『설치확인 현장점검표』 1부